Hỗn hống nha khoa đã được sử dụng để phục hồi răng trong gần hai trăm năm, và những nghi ngờ về sự mâu thuẫn rõ ràng của việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng vật liệu có chứa thủy ngân đã tồn tại suốt thời gian qua. Luôn luôn tồn tại một sự lan truyền trong ngành nha khoa về tình cảm chống hỗn hống, một phong trào “không chứa thủy ngân”. Trong khi các biểu hiện của tình cảm đó đã phát triển trong những năm gần đây khi việc hoàn thành nha khoa phục hồi tốt với vật liệu tổng hợp trở nên dễ dàng hơn, thái độ chung của các nha sĩ đối với hỗn hống có thể được tóm tắt là “không có gì sai với nó về mặt khoa học, chúng tôi không sử dụng nó quá nhiều nữa không."

Để hỏi liệu có điều gì sai về mặt khoa học với hỗn hống hay không, người ta phải xem xét các tài liệu rộng lớn về phơi nhiễm, độc chất học và đánh giá rủi ro của thủy ngân. Hầu hết nó nằm ngoài các nguồn thông tin mà nha sĩ thường tiếp xúc. Thậm chí nhiều tài liệu về phơi nhiễm thủy ngân từ hỗn hống tồn tại bên ngoài các tạp chí nha khoa. Việc kiểm tra tài liệu mở rộng này có thể làm sáng tỏ những giả định mà nha khoa đã đưa ra về độ an toàn của hỗn hống và có thể giúp giải thích tại sao một số nha sĩ vẫn kiên trì phản đối việc sử dụng hỗn hống trong nha khoa phục hình.

Hiện nay không ai tranh cãi rằng hỗn hống nha khoa giải phóng thủy ngân kim loại vào môi trường của nó ở một mức độ nào đó, và sẽ rất thú vị khi tóm tắt ngắn gọn một số bằng chứng cho sự tiếp xúc đó. Độc tính của thủy ngân là một chủ đề quá rộng cho một bài báo ngắn và được xem xét kỹ lưỡng ở những nơi khác. Tuy nhiên, chủ đề đánh giá rủi ro đi thẳng vào trọng tâm của cuộc tranh luận về việc liệu hỗn hống có an toàn hay không, để sử dụng không hạn chế trong dân số nói chung.

Loại Kim loại nào trong Amalgam Nha khoa?

Vì là hỗn hợp nguội nên hỗn hống không thể đáp ứng định nghĩa của hợp kim, mà phải là hỗn hợp của các kim loại được tạo thành ở trạng thái nóng chảy. Nó cũng không thể đáp ứng định nghĩa về một hợp chất ion như muối, hợp chất này phải có sự trao đổi các electron dẫn đến một mạng tinh thể gồm các ion tích điện. Nó đáp ứng tốt nhất định nghĩa về chất keo liên kim loại, hoặc nhũ tương rắn, trong đó chất nền không phản ứng hoàn toàn và có thể thu hồi được. Hình 1 cho thấy một hình ảnh vi mô của một mẫu hỗn hống nha khoa đã được đánh bóng trong luyện kim đã được đánh bóng bằng một đầu dò siêu nhỏ. Tại mỗi điểm có áp suất, các giọt thủy ngân lỏng bị ép ra. ¹

Haley (2007)² được đo trong ống nghiệm giải phóng thủy ngân từ các mẫu tràn đơn lẻ của Tytin®, Dispersalloy® và Valiant®, mỗi mẫu có diện tích bề mặt 1 cm2. Sau 23 ngày bảo quản để cho phép các phản ứng thiết lập ban đầu hoàn thành, các mẫu được đặt trong nước cất ở nhiệt độ phòng, 25 ° C, và không được khuấy động. Nước cất được thay và phân tích hàng ngày trong 4.5 ngày, sử dụng Máy phân tích thủy ngân trực tiếp Nippon. Thủy ngân được giải phóng trong những điều kiện này với tốc độ 22-1991 microgam mỗi ngày, trên một cm vuông. Chew (XNUMX)³ báo cáo rằng thủy ngân hòa tan từ hỗn hống vào nước cất ở 37 ° C với tốc độ lên đến 43 microgam mỗi ngày, trong khi Gross và Harrison (1989)⁴ báo cáo 37.5 microgam mỗi ngày trong dung dịch Ringer.

Sự phân bố của thủy ngân nha khoa xung quanh cơ thể

Nhiều nghiên cứu, bao gồm cả nghiên cứu khám nghiệm tử thi, đã cho thấy mức độ thủy ngân cao hơn trong mô của những người được trám bằng hỗn hống, trái ngược với những người không tiếp xúc tương tự. Tăng tải lượng hỗn hống có liên quan đến việc tăng nồng độ thủy ngân trong khí thở ra; nước bọt; máu; phân; nước tiểu; các mô khác nhau bao gồm gan, thận, tuyến yên, não, v.v.; nước ối, máu dây rốn, nhau thai và các mô của thai nhi; sữa non và sữa mẹ.⁵

Các thí nghiệm cổ điển, đồ họa nhất cho thấy sự phân bố thủy ngân trong cơ thể từ vật liệu trám amalgam là “nghiên cứu về cừu và khỉ” khét tiếng của Hahn, et. al. (1989 và 1990).^6,7 Một con cừu đang mang thai được tiêm mười hai miếng trám bằng hỗn hống được gắn thẻ phóng xạ ²⁰³Hg, một nguyên tố không tồn tại trong tự nhiên và có chu kỳ bán rã là 46 ngày. Các miếng trám được khoét lỗ, và miệng con vật được đóng gói và rửa sạch để tránh nuốt phải vật liệu thừa trong quá trình phẫu thuật. Sau ba mươi ngày, nó đã được hy sinh. Thủy ngân phóng xạ tập trung ở gan, thận, đường tiêu hóa và xương hàm, nhưng mọi mô, bao gồm cả mô của thai nhi, đều nhận được mức phơi nhiễm có thể đo được. Biểu đồ tự động của toàn bộ con vật, sau khi loại bỏ răng, được thể hiện trong Hình 2.

Thí nghiệm trên cừu đã bị chỉ trích vì sử dụng một con vật ăn và nhai theo cách cơ bản khác với con người, vì vậy nhóm đã lặp lại thí nghiệm với một con khỉ, với kết quả tương tự.

25 Skare I, Engqvist A. Con người tiếp xúc với thủy ngân và bạc thải ra từ việc phục hình bằng hỗn hống nha khoa. Sức khỏe Môi trường năm 1994; 49 (5): 384–94.

Vai trò của đánh giá rủi ro 

Bằng chứng về sự phơi nhiễm là một chuyện, nhưng nếu “liều lượng tạo ra chất độc”, như chúng ta đã nghe rất thường xuyên liên quan đến việc tiếp xúc với thủy ngân từ hỗn hợp nha khoa, thì việc xác định mức độ phơi nhiễm là chất độc và đối tượng có nguy cơ thẩm định, lượng định, đánh giá. Đánh giá rủi ro là một tập hợp các thủ tục chính thức sử dụng dữ liệu có sẵn trong các tài liệu khoa học, để đề xuất mức độ phơi nhiễm có thể chấp nhận được trong các trường hợp nhất định, cho các cơ quan có trách nhiệm quản lý rủi ro. Đó là một quy trình thường được sử dụng trong kỹ thuật, chẳng hạn như bộ phận công trình công cộng cần biết xác suất của một cây cầu bị hỏng khi chịu tải trước khi đặt giới hạn trọng lượng cho nó.

Có một số cơ quan chịu trách nhiệm điều chỉnh mức độ tiếp xúc của con người với các chất độc hại, FDA, EPA và OSHA, trong số đó. Tất cả đều dựa vào các quy trình đánh giá rủi ro để đặt giới hạn dư lượng có thể chấp nhận được đối với các hóa chất, bao gồm thủy ngân, trong cá và các thực phẩm khác mà chúng ta ăn, nước chúng ta uống và trong không khí chúng ta hít thở. Các cơ quan này sau đó đặt ra các giới hạn có hiệu lực pháp luật đối với sự phơi nhiễm của con người được thể hiện bằng nhiều tên khác nhau, chẳng hạn như giới hạn phơi nhiễm theo quy định (REL), liều tham chiếu (RfD), nồng độ tham chiếu (RfC), giới hạn hàng ngày có thể chấp nhận được (TDL), v.v., tất cả đều có nghĩa giống nhau: mức độ phơi nhiễm cho phép trong các điều kiện mà cơ quan chịu trách nhiệm. Mức cho phép này phải là mức mà tại đó có thể không có kết quả sức khỏe tiêu cực trong quần thể được bảo hiểm theo quy định.

Thiết lập REL

Để áp dụng các phương pháp đánh giá rủi ro đối với khả năng nhiễm độc thủy ngân từ hỗn hợp nha khoa, chúng tôi phải xác định liều lượng thủy ngân mà mọi người tiếp xúc với chất trám răng của họ và so sánh với các tiêu chuẩn an toàn đã được thiết lập cho loại tiếp xúc đó. Độc tính học của thủy ngân thừa nhận rằng ảnh hưởng của nó đối với cơ thể phụ thuộc rất nhiều vào các loại hóa chất liên quan và con đường tiếp xúc. Gần như tất cả các công trình nghiên cứu về độc tính của hỗn hống đều giả định rằng loại độc hại chính có liên quan là hơi thủy ngân kim loại (Hg˚) được thải ra từ chất trám, được hít vào phổi và được hấp thụ với tỷ lệ 80%. Các loài và đường khác được biết là có liên quan, bao gồm thủy ngân kim loại hòa tan trong nước bọt, các hạt mài mòn và các sản phẩm ăn mòn được nuốt phải, hoặc metyl thủy ngân được tạo ra từ Hg˚ bởi vi khuẩn đường ruột. Thậm chí nhiều con đường kỳ lạ hơn đã được xác định, chẳng hạn như hấp thụ Hg˚ vào não qua biểu mô khứu giác, hoặc vận chuyển ngược dòng thủy ngân từ xương hàm vào não. Những sự phơi nhiễm này có số lượng không xác định, hoặc được cho là có cường độ nhỏ hơn nhiều so với việc hít phải bằng miệng, vì vậy phần lớn nghiên cứu về thủy ngân hỗn hống đã tập trung ở đó.

Hệ thần kinh trung ương được coi là cơ quan đích nhạy cảm nhất đối với việc tiếp xúc với hơi thủy ngân. Các tác dụng độc hại được thiết lập tốt trên thận và phổi được cho là có ngưỡng phơi nhiễm cao hơn. Các tác dụng do quá mẫn cảm, tự miễn dịch và các cơ chế dị ứng khác không thể được giải thích bằng các mô hình phản ứng với liều lượng, (điều này đặt ra câu hỏi, thực sự thì dị ứng với thủy ngân hiếm đến mức nào?) Do đó, các nhà nghiên cứu và các cơ quan đang tìm cách thiết lập REL cho thấp mức độ phơi nhiễm Hg˚ mãn tính đã xem xét các biện pháp khác nhau về ảnh hưởng của thần kinh trung ương. Một vài nghiên cứu quan trọng (tóm tắt trong bảng 1) đã được công bố trong nhiều năm liên hệ lượng tiếp xúc với hơi thủy ngân với các dấu hiệu có thể đo được của rối loạn chức năng thần kinh trung ương. Đây là những nghiên cứu mà các nhà khoa học đánh giá rủi ro đã dựa vào.

———————————————————————————————————————————————————— ——————

Bảng 1. Các nghiên cứu chính đã được sử dụng để tính toán nồng độ tham chiếu cho hơi thủy ngân kim loại, được biểu thị bằng microgam trên mét khối không khí. Asterix * biểu thị nồng độ trong không khí có được bằng cách chuyển đổi các giá trị trong máu hoặc nước tiểu thành một giá trị tương đương không khí theo các hệ số chuyển đổi từ Roels và cộng sự (1987).

———————————————————————————————————————————————————— ——————-

Thực tiễn đánh giá rủi ro thừa nhận rằng dữ liệu phơi nhiễm và ảnh hưởng được thu thập đối với người lớn, hầu hết là nam giới, người lao động trong các cơ sở nghề nghiệp không thể được sử dụng ở dạng thô để chỉ ra mức độ an toàn cho mọi người. Có nhiều dạng không chắc chắn trong dữ liệu:

• LOAEL so với NOAEL. Không có dữ liệu phơi nhiễm thu thập được trong các nghiên cứu chính đã được báo cáo theo cách hiển thị đường cong đáp ứng liều rõ ràng cho các tác động thần kinh trung ương được đo. Do đó, chúng không hiển thị liều ngưỡng xác định để bắt đầu các tác dụng. Nói cách khác, không có xác định “Mức độ ảnh hưởng không quan sát được” (NOAEL). Mỗi nghiên cứu đều chỉ ra “Mức độ ảnh hưởng có hại-quan sát được thấp nhất” (LOAEL), mức này không được coi là cuối cùng.
• Sự thay đổi của con người. Có nhiều nhóm người nhạy cảm hơn trong dân số chung: trẻ sơ sinh và trẻ em có hệ thần kinh đang phát triển nhạy cảm hơn và trọng lượng cơ thể thấp hơn; những người có thỏa hiệp y tế; những người được xác định di truyền tăng độ nhạy cảm; phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và các khác biệt khác liên quan đến giới tính; cao tuổi, để đặt tên cho một vài. Sự khác biệt giữa các cá nhân không được tính đến trong dữ liệu gây ra sự không chắc chắn.
• Dữ liệu sinh sản và phát triển. Một số cơ quan, chẳng hạn như California EPA, chú trọng nhiều hơn vào dữ liệu sinh sản và phát triển, đồng thời đưa thêm mức độ không chắc chắn vào các tính toán của họ khi thiếu dữ liệu.
• Dữ liệu giữa các loài. Chuyển đổi dữ liệu nghiên cứu động vật sang trải nghiệm con người không bao giờ đơn giản, nhưng việc xem xét yếu tố này không áp dụng trong trường hợp này, vì các nghiên cứu quan trọng được trích dẫn ở đây đều liên quan đến đối tượng con người.

Các REL đã công bố đối với phơi nhiễm hơi thủy ngân mãn tính trong dân số nói chung được tóm tắt trong Bảng 2. Các REL dùng để điều chỉnh mức phơi nhiễm cho toàn bộ dân số được tính toán để đảm bảo rằng không có kỳ vọng hợp lý nào về các tác động xấu đến sức khỏe cho bất kỳ ai, do đó mức phơi nhiễm cho phép được giảm từ các mức ảnh hưởng thấp nhất quan sát được bằng "hệ số không chắc chắn" (UF) số học. Các yếu tố không chắc chắn không được quyết định bởi các quy tắc cứng và nhanh, mà do chính sách - mức độ thận trọng của cơ quan quản lý và mức độ tin cậy của họ đối với dữ liệu.

Trong trường hợp của US EPA, chẳng hạn, mức ảnh hưởng (9 µg-Hg / mét khối không khí) bị giảm hệ số 3 do phụ thuộc vào LOAEL và hệ số 10 để tính đến sự thay đổi của con người, với tổng UF là 30. Điều này dẫn đến giới hạn cho phép là 0.3 µg-Hg / mét khối không khí. ⁸

California EPA đã bổ sung thêm UF 10 do thiếu dữ liệu sinh sản và phát triển đối với Hg0, làm cho giới hạn của chúng nghiêm ngặt gấp mười lần, 0.03 µg Hg / mét khối không khí. ⁹

Richardson (2009) xác định nghiên cứu của Ngim và cộng sự¹⁰ là phương pháp thích hợp nhất để phát triển REL, vì nó có mặt cả nha sĩ nam và nữ ở Singapore, thường xuyên tiếp xúc với mức độ hơi thủy ngân thấp mà không có khí clo (xem bên dưới). Ông sử dụng UF là 10 thay vì 3 cho LOAEL, lập luận rằng trẻ sơ sinh và trẻ em nhạy cảm hơn nhiều so với hệ số 3 có thể tính đến. Áp dụng UF 10 cho sự thay đổi của con người, với tổng UF là 100, ông khuyến nghị Bộ Y tế Canada đặt REL của họ đối với hơi thủy ngân mãn tính ở mức 0.06 µg Hg / mét khối không khí.¹¹

Lettmeier và cộng sự (2010) đã tìm thấy những tác động khách quan (mất điều hòa) và chủ quan (đáng buồn) có ý nghĩa thống kê cao ở những người khai thác vàng quy mô nhỏ ở Châu Phi, những người sử dụng thủy ngân để tách vàng khỏi quặng nghiền, ở mức độ phơi nhiễm thậm chí còn thấp hơn, 3 µg Hg / mét khối không khí. Theo US EPA, họ áp dụng phạm vi UF từ 30-50, và đề xuất REL trong khoảng 0.1 đến 0.07 µg Hg / mét khối không khí.¹²

———————————————————————————————————————————————————— —————-

Bảng 2. Các REL đã công bố về mức độ tiếp xúc với hơi Hg0 mãn tính ở mức độ thấp trong dân số nói chung, không có phơi nhiễm nghề nghiệp. * Chuyển đổi sang liều hấp thụ, µg Hg / kg-ngày, theo Richardson (2011).

———————————————————————————————————————————————————— —————–

Sự cố với RELs

EPA Hoa Kỳ sửa đổi lần cuối REL hơi thủy ngân của họ (0.3 µg Hg / mét khối không khí) vào năm 1995, và mặc dù họ đã khẳng định lại vào năm 2007, nhưng họ thừa nhận rằng các bài báo mới hơn đã được xuất bản có thể thuyết phục họ sửa đổi REL xuống. Các bài báo cũ của Fawer và cộng sự (1983) ¹³ và Piikivi, et al (1989 a, b, c)^{14, 15, 16}, phụ thuộc rất nhiều vào các phép đo về mức độ phơi nhiễm thủy ngân và ảnh hưởng của thần kinh trung ương ở công nhân chloralkali. Chloralkali là một quy trình công nghiệp hóa học thế kỷ XNUMX, trong đó nước muối được làm nổi trên một lớp thủy ngân lỏng mỏng và được thủy phân bằng dòng điện để tạo ra natri hypoclorit, natri hydroxit, natri clorat, khí clo và các sản phẩm khác. Thủy ngân hoạt động như một trong các điện cực. Công nhân trong các nhà máy như vậy không chỉ tiếp xúc với thủy ngân trong không khí, mà còn cả khí clo.

Tiếp xúc đồng thời hơi thủy ngân và khí clo làm thay đổi động lực tiếp xúc của con người. Hg˚ bị oxi hóa một phần bởi clo trong không khí thành Hg²⁺, hoặc HgCl₂, làm giảm tính thẩm thấu của nó trong phổi và làm thay đổi đáng kể sự phân bố của nó trong cơ thể. Đặc biệt, HgCl₂ Hg absorbed được hấp thụ từ không khí qua phổi không xâm nhập vào tế bào hoặc qua hàng rào máu não. Ví dụ, Suzuki và cộng sự (1976)¹⁷ cho thấy rằng công nhân tiếp xúc với Hg˚ một mình có tỷ lệ Hg trong hồng cầu trong huyết tương là 1.5 -2.0 đến 1, trong khi công nhân tiếp xúc với cả thủy ngân và clo có tỷ lệ Hg trong hồng cầu so với huyết tương là 0.02 đến 1, khoảng ít hơn một trăm lần bên trong các tế bào. Hiện tượng này sẽ làm cho thủy ngân phân chia đến thận nhiều hơn não. Chỉ số phơi nhiễm, thủy ngân trong nước tiểu, sẽ giống nhau đối với cả hai loại công nhân, nhưng công nhân dùng chloralkali sẽ có ít ảnh hưởng đến thần kinh trung ương hơn nhiều. Bằng cách kiểm tra hầu hết các đối tượng công nhân chloralkali, độ nhạy của thần kinh trung ương đối với việc tiếp xúc với thủy ngân sẽ bị đánh giá thấp và REL dựa trên các nghiên cứu này sẽ được đánh giá quá cao.

Trong số các bài báo mới hơn là công trình của Echeverria, et al, (2006)¹⁸ người đã phát hiện ra những tác động đáng kể về hành vi thần kinh và tâm lý thần kinh ở nha sĩ và nhân viên, thấp hơn nhiều so với mức không khí 25 µg Hg / mét khối, bằng cách sử dụng các thử nghiệm tiêu chuẩn được thiết lập tốt. Một lần nữa, không có ngưỡng nào được phát hiện.

Áp dụng REL thủy ngân cho hỗn hợp nha khoa

Có sự khác biệt trong tài liệu liên quan đến liều lượng phơi nhiễm thủy ngân từ hỗn hống, nhưng có sự đồng thuận rộng rãi về một số con số liên quan, được tóm tắt trong Bảng 3. Điều này giúp bạn lưu ý những số liệu cơ bản này, vì tất cả các tác giả đều sử dụng chúng trong tính toán của họ . Cũng cần lưu ý rằng những dữ liệu tiếp xúc này chỉ là những chất tương tự của việc tiếp xúc với não. Có dữ liệu động vật và dữ liệu con người sau khi giết mổ, nhưng không có dữ liệu nào về sự di chuyển thực tế của thủy ngân vào não của những công nhân tham gia vào các nghiên cứu này.

———————————————————————————————————————————————————— ——————

Bảng 3. tài liệu tham khảo:

• a- Mackert và Berglund (1997)
• b- Skare và Engkvist (1994)
• c- được đánh giá trong Richardson (2011)
• d- Roels, và cộng sự (1987)

———————————————————————————————————————————————————— —————–

Giữa những năm 1990 chứng kiến ​​việc công bố hai đánh giá khác nhau về mức độ tiếp xúc và an toàn của hỗn hống. Tác giả của H. Rodway Mackert và Anders Berglund (1997) đã có ảnh hưởng lớn nhất đến các cuộc thảo luận trong cộng đồng nha khoa¹⁹, các giáo sư nha khoa tại Đại học Y Georgia, và Đại học Umea ở Thụy Điển. Đây là bài báo trong đó tuyên bố rằng sẽ cần tới 450 bề mặt của hỗn hống để tiếp cận một liều độc hại. Các tác giả này đã trích dẫn các bài báo có xu hướng làm giảm tác động của clo đối với sự hấp thụ thủy ngân trong khí quyển và họ sử dụng giới hạn phơi nhiễm nghề nghiệp, (tính cho nam giới trưởng thành tiếp xúc 25 giờ mỗi ngày, 24 ngày mỗi tuần), là XNUMX µg-Hg / khối đo không khí như REL de-facto của họ. Họ không xem xét sự không chắc chắn của con số đó vì nó sẽ áp dụng cho toàn bộ dân số, bao gồm cả trẻ em, những người sẽ tiếp xúc XNUMX giờ, bảy ngày một tuần.

Tính toán như sau: mức ảnh hưởng thấp nhất quan sát được đối với chứng run có chủ ý ở nam công nhân trưởng thành, chủ yếu là công nhân chloralkali, là 25 µg-Hg / mét khối không khí tương đương với mức nước tiểu khoảng 30 µg-Hg / gr-creatinine. Tính một lượng nhỏ thủy ngân trong nước tiểu ban đầu được tìm thấy ở những người không trám răng và chia 30 µg cho sự đóng góp trên mỗi bề mặt của thủy ngân trong nước tiểu, 0.06 µg-Hg / gr-creatinine, kết quả là cần khoảng 450 bề mặt để đạt được mức đó .

Trong khi đó, G. Mark Richardson, một chuyên gia đánh giá rủi ro do Bộ Y tế Canada tuyển dụng và Margaret Allan, một kỹ sư tư vấn, cả hai đều không có kinh nghiệm về nha khoa, được cơ quan đó giao nhiệm vụ thực hiện đánh giá rủi ro cho hỗn hống vào năm 1995. Họ đã đến một kết luận rất khác so với Mackert và Berglund. Sử dụng dữ liệu hiệu ứng phơi nhiễm và các yếu tố không chắc chắn phù hợp với những điều đã thảo luận ở trên, họ đề xuất cho Canada một REL đối với hơi thủy ngân là 0.014 µg Hg / kg-ngày. Giả sử 2.5 bề mặt cho mỗi lần trám, họ đã tính toán phạm vi cho số lượng chất trám sẽ không vượt quá mức tiếp xúc đó cho năm nhóm tuổi khác nhau, dựa trên trọng lượng cơ thể: trẻ mới biết đi, 0-1; trẻ em, 0-1; thiếu niên, 1-3; người lớn, 2-4; cao niên, 2-4. Dựa trên những con số này, Bộ Y tế Canada đã đưa ra một loạt khuyến nghị về việc hạn chế sử dụng hỗn hống, vốn đã bị bỏ qua rộng rãi trong thực tế.^{20, 21}

Năm 2009, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ, dưới áp lực của một vụ kiện của công dân, đã hoàn thành việc phân loại hỗn hợp nha khoa đã được bao phủ trước, một quy trình ban đầu được Quốc hội yêu cầu vào năm 1976.²² Họ đã phân loại hỗn hống là thiết bị Loại II với một số kiểm soát ghi nhãn nhất định, có nghĩa là họ thấy nó an toàn để sử dụng không hạn chế cho mọi người. Việc kiểm soát nhãn mác nhằm nhắc nhở các nha sĩ rằng họ sẽ xử lý một thiết bị có chứa thủy ngân, nhưng không có nghĩa vụ phải chuyển thông tin đó cho bệnh nhân.

Tài liệu phân loại của FDA là một bài báo chi tiết dài 120 trang có lập luận phụ thuộc phần lớn vào việc đánh giá rủi ro, so sánh mức phơi nhiễm thủy ngân hỗn hống với tiêu chuẩn không khí 0.3 µg-Hg / mét khối của EPA. Tuy nhiên, phân tích của FDA chỉ sử dụng mức trung bình của dân số Hoa Kỳ tiếp xúc với hỗn hống, không phải là phạm vi đầy đủ, và đáng chú ý là không đúng với liều lượng tính theo trọng lượng cơ thể. Nó đối xử với trẻ em như thể chúng là người lớn. Những điểm này đã bị tranh cãi gay gắt trong một số "kiến nghị xem xét lại" do cả công dân và các nhóm chuyên nghiệp đệ trình lên FDA sau khi công bố phân loại. Các kiến ​​nghị đã được các quan chức FDA coi là đủ nghiêm trọng đến mức cơ quan này đã thực hiện một bước hiếm hoi là triệu tập một hội đồng chuyên gia để xem xét lại các dữ kiện đánh giá rủi ro của mình.

Richardson, hiện là một nhà tư vấn độc lập, đã được một số người khởi kiện yêu cầu cập nhật đánh giá rủi ro ban đầu của mình. Phân tích mới, sử dụng dữ liệu chi tiết về số lượng răng được trám trong dân số Hoa Kỳ, là trung tâm của cuộc thảo luận tại hội nghị chuyên gia vào tháng 2010 năm 2011 của FDA. (Xem Richardson và cộng sự XNUMX⁵).

Dữ liệu về số lượng răng trám trong dân số Hoa Kỳ được lấy từ Cuộc khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia, một cuộc khảo sát trên toàn quốc với khoảng 12,000 người từ 24 tháng tuổi trở lên, được hoàn thành lần cuối vào năm 2001-2004 bởi Trung tâm Thống kê Y tế Quốc gia, một bộ phận của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh. Đây là một cuộc khảo sát có giá trị thống kê đại diện cho toàn bộ dân số Hoa Kỳ.

Cuộc khảo sát thu thập dữ liệu về số lượng bề mặt răng được trám, nhưng không thu thập dữ liệu về vật liệu trám. Để khắc phục sự thiếu hụt này, nhóm của Richardson đã đưa ra ba tình huống, tất cả đều được đề xuất bởi các tài liệu hiện nay: 1) tất cả các bề mặt được lấp đầy đều là hỗn hống; 2) 50% bề mặt được lấp đầy là hỗn hống; 3) 30% đối tượng không có hỗn hống, và 50% còn lại là hỗn hống. Trong kịch bản 3, giả định số lượng chất trám amalgam ít nhất, phương tiện tính toán của liều lượng thủy ngân thực tế hàng ngày là:

Trẻ mới biết đi 0.06 µg-Hg / kg-ngày
Trẻ em 0.04
Thanh thiếu niên 0.04
Người lớn 0.06
Người cao niên 0.07

Tất cả các mức liều hấp thụ hàng ngày này đều đáp ứng hoặc vượt quá liều Hg0 hấp thụ hàng ngày liên quan đến REL được công bố, như được trình bày trong Bảng 2.

Số lượng bề mặt hỗn hống không vượt quá REL 0.048 µg-Hg / kg-ngày của EPA Hoa Kỳ đã được tính toán, cho trẻ mới biết đi, trẻ em và thanh thiếu niên là 6 bề mặt. Đối với thanh thiếu niên, người lớn và người cao tuổi, nó là 8 bề mặt. Để không vượt quá REL của California EPA, những con số đó sẽ là 0.6 và 0.8 bề mặt.

Tuy nhiên, những lần phơi nhiễm trung bình này không nói lên toàn bộ câu chuyện và không cho biết có bao nhiêu người vượt quá liều lượng “an toàn”. Kiểm tra toàn bộ phạm vi số lượng răng trám trong dân số, Richardson tính toán rằng hiện sẽ có 67 triệu người Mỹ có mức phơi nhiễm thủy ngân hỗn hống vượt quá REL do EPA Hoa Kỳ thực thi. Nếu California REL chặt chẽ hơn được áp dụng, con số đó sẽ là 122 triệu. Điều này trái ngược với phân tích năm 2009 của FDA, vốn chỉ xem xét số lượng răng được trám răng trung bình, do đó cho phép tỷ lệ phơi nhiễm dân số vừa với EPA REL hiện tại.

Để khuếch đại điểm này, Richardson (2003) đã xác định mười bảy bài báo trong tài liệu trình bày các ước tính về liều lượng tiếp xúc với thủy ngân từ chất trám amalgam. ²³ Hình 3 mô tả chúng, cộng với dữ liệu từ bài báo năm 2011 của ông, thể hiện trọng lượng bằng chứng dưới dạng đồ họa. Các đường thẳng đứng màu đỏ đánh dấu sự tương đương về liều lượng của California EPA's REL, mức nghiêm ngặt nhất trong các giới hạn quy định được công bố đối với việc tiếp xúc với hơi thủy ngân và REL của US EPA, mức độ khoan dung nhất. Rõ ràng là hầu hết các nhà điều tra có giấy tờ được trình bày trong Hình 3 sẽ kết luận rằng việc sử dụng hỗn hống không hạn chế sẽ dẫn đến việc tiếp xúc quá mức với thủy ngân.

Tương lai của hỗn hợp nha khoa

Theo văn bản này, tháng 2012 năm 2016, FDA vẫn chưa công bố kết luận về những cân nhắc của họ về tình trạng quản lý của hỗn hống nha khoa. Thật khó để thấy bằng cách nào cơ quan này có thể bật đèn xanh cho amalgam để sử dụng không hạn chế. Rõ ràng rằng việc sử dụng không hạn chế có thể khiến con người tiếp xúc với lượng thủy ngân vượt quá REL của EPA, mức giới hạn mà ngành nhiệt điện than đang buộc phải tuân thủ và phải chi hàng tỷ đô la để làm điều đó. EPA ước tính rằng vào năm 59, việc giảm phát thải thủy ngân, cùng với muội than và khí axit, sẽ tiết kiệm 140 tỷ đến 17,000 tỷ đô la chi phí y tế hàng năm, ngăn ngừa XNUMX ca tử vong sớm mỗi năm, cùng với bệnh tật và mất ngày công.

Hơn nữa, sự tương phản giữa cách tiếp cận của Mackert và Berglund đối với sự an toàn của hỗn hống và cách tiếp cận của Richardson làm nổi bật sự phân cực đã tạo nên đặc điểm của “cuộc chiến hỗn hợp” trong lịch sử. Hoặc chúng ta nói "nó không thể làm tổn thương bất cứ ai," hoặc "nó nhất định phải làm tổn thương ai đó." Trong thời đại nha khoa phục hồi dựa trên nhựa thông tốt như hiện nay, khi số lượng nha sĩ thực hành hoàn toàn không có hỗn hống ngày càng tăng, chúng ta có cơ hội dễ dàng để sống theo nguyên tắc phòng ngừa. Đã đến lúc thích hợp để gửi amalgam nha khoa đến vị trí danh dự của nó trong lịch sử nha khoa, và hãy để nó đi. Chúng ta phải tiếp tục với quyết định của nó - phát triển các phương pháp để bảo vệ bệnh nhân và nhân viên nha khoa khỏi bị phơi nhiễm quá mức khi miếng trám được lấy ra; bảo vệ nhân viên khỏi sự phơi nhiễm nhất thời, chẳng hạn như xảy ra khi làm trống bẫy hạt.

Thủy ngân nha khoa có thể chỉ là một phần nhỏ của vấn đề toàn cầu về ô nhiễm thủy ngân, nhưng đó là phần mà nha sĩ chúng tôi chịu trách nhiệm trực tiếp. Chúng ta phải tiếp tục các nỗ lực bảo vệ môi trường, để cô lập nước thải chứa nhiều thủy ngân khỏi dòng nước thải, ngay cả khi chúng ta ngừng sử dụng vì những lo ngại về sức khỏe con người.

Stephen M. Koral, DMD, FIAOMT

_________

Để biết thêm chi tiết đầy đủ về chủ đề này, hãy xem "Đánh giá rủi ro Amalgam 2010" và "Đánh giá rủi ro Amalgam 2005".

Ở dạng cuối cùng, bài báo này đã được xuất bản trong ấn bản tháng 2013 năm XNUMX của “Tổng hợp Giáo dục thường xuyên về Nha khoa." 

Thảo luận bổ sung về đánh giá rủi ro liên quan đến hỗn hợp nha khoa cũng có thể được đọc trong phần “IAOMT Giấy định vị chống lại Amalgam nha khoa".

dự án

1 Masi, JV. Sự ăn mòn của các vật liệu phục hồi: Vấn đề và lời hứa. Hội nghị chuyên đề: Hiện trạng và Quan điểm của Amalgam và các vật liệu nha khoa khác, 29 tháng 1 - 1994 tháng XNUMX, (XNUMX).

2 Haley BE 2007. Mối quan hệ giữa tác động độc hại của thủy ngân đối với tình trạng trầm trọng của tình trạng y tế được phân loại là bệnh Alzheimer. Medical Veritas, 4: 1510–1524.

3 Chew CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. 1991. Sự hòa tan lâu dài của thủy ngân từ một hỗn hống không giải phóng thủy ngân. Clin Prev Dent, 13 (3): 5-7.

4 Gross, MJ, Harrison, JA 1989. Một số tính năng điện hóa của sự ăn mòn in vivo của hỗn hống nha khoa. J. Appl. Điện hóa., 19: 301-310.

5 Richardson GM, R Wilson, D Allard, C Purtill, S Douma và J Gravière. 2011. Phơi nhiễm thủy ngân và rủi ro từ hỗn hống nha khoa ở dân số Hoa Kỳ, sau năm 2000. Khoa học về Môi trường Tổng thể, 409: 4257-4268.

6 Hahn LJ, Kloiber R, Vimy MJ, Takahashi Y, Lorscheider FL. 1989. Trám răng “bạc” trong nha khoa: nguồn phơi nhiễm thủy ngân được phát hiện qua việc quét hình ảnh toàn thân và phân tích mô. FASEB J, 3 (14): 2641-6.

7 Hahn LJ, Kloiber R, Leininger RW, Vimy MJ, Lorscheider FL. 1990. Hình ảnh toàn bộ cơ thể về sự phân bố của thủy ngân được giải phóng từ chất hàn răng vào các mô của khỉ. FASEB J, 4 (14): 3256-60.

8 USEPA (Cơ quan Bảo vệ Môi trường Hoa Kỳ). 1995. Thủy ngân, nguyên tố (CASRN 7439-97-6). Hệ thống thông tin rủi ro tích hợp. Cập nhật lần cuối ngày 1 tháng 1995 năm XNUMX. Trực tuyến tại:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (Cơ quan Bảo vệ Môi trường California). 2008. Tóm tắt về thủy ngân, vô cơ - mức phơi nhiễm tham chiếu mãn tính và độc tính mãn tính. Văn phòng Đánh giá Nguy cơ Sức khỏe Môi trường, California EPA. Ngày tháng 2008 năm XNUMX. Tóm tắt trên dòng tại: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; Thông tin chi tiết có tại: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim, CH., Foo, SC, Boey, KW và cộng sự. 1992. Các tác động thần kinh mãn tính của thủy ngân nguyên tố trong nha sĩ. Br. J. Ind. Med., 49 (11): 782-790

11 Richardson, GM, R Brecher, H Scobie, J Hamblen, K Phillips, J Samuelian và C Smith. 2009. Hơi thủy ngân (Hg0): Tiếp tục không chắc chắn về độc tính và thiết lập mức phơi nhiễm tham chiếu của Canada. Độc chất và Dược lý theo quy định, 53: 32-38

12 Lettmeier B, Boese-O'Reilly S, Drasch G. 2010. Đề xuất về nồng độ chuẩn sửa đổi (RfC) đối với hơi thủy ngân ở người lớn. Tổng môi trường khoa học, 408: 3530-3535

13 Fawer, RF, de Ribaupeirre, Y., Buillemin, MP và cộng sự. 1983. Đo chứng run tay do tiếp xúc công nghiệp với thủy ngân kim loại. Br. J. Ind. Med., 40: 204-208

14 Piikivi, L., 1989a. Phản xạ tim mạch và ít tiếp xúc lâu dài với hơi thủy ngân. Int. Vòm. Chiếm đoạt. Môi trường. Sức khỏe 61, 391–395.

15 Piikivi, L., Hanninen, H., 1989b. Các triệu chứng chủ quan và tâm lý của công nhân kiềm clo. Scand. J. Môi trường làm việc. Máu 15, 69–74.

16 Piikivi, L., Tolonen, U., 1989c. Các phát hiện điện não đồ ở những công nhân sử dụng chlor-kiềm tiếp xúc với hơi thủy ngân trong thời gian dài. Br. J. Ấn Độ Med. 46, 370–375.

17 Suzuki, T., Shishido, S., Ishihara, N., 1976. Tương tác của thủy ngân vô cơ với hữu cơ trong chuyển hóa của chúng trong cơ thể con người. Int. Vòm. Chiếm đoạt. Môi trường. Sức khỏe 38, 103–113.

18 Echeverria, D., Woods, JS, Heyer, NJ, Rohlman, D., Farin, FM, Li, T., Garabedian, CE, 2006. Mối liên hệ giữa đa hình di truyền của coproporphyrinogen oxidase, tiếp xúc với thủy ngân trong nha khoa và phản ứng hành vi thần kinh ở người. Thuốc độc thần kinh. Teratol. 28, 39–48.

19 Mackert JR Jr. và Berglund A. 1997. Tiếp xúc với thủy ngân từ vật liệu trám răng bằng hỗn hống nha khoa: liều lượng hấp thụ và khả năng ảnh hưởng xấu đến sức khỏe. Crit Rev Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson, GM 1995. Đánh giá mức độ phơi nhiễm thủy ngân và rủi ro từ hỗn hống nha khoa. Được chuẩn bị thay mặt cho Cục Thiết bị Y tế, Chi nhánh Bảo vệ Sức khỏe, Bộ Y tế Canada. 109p. Ngày 18 tháng 1995 năm XNUMX. Trực tuyến tại: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Richardson, GM và M. Allan. 1996. Đánh giá của Monte Carlo về sự phơi nhiễm và rủi ro thủy ngân từ hỗn hợp nha khoa. Đánh giá rủi ro sinh thái và con người, 2 (4): 709-761.

22 FDA Hoa Kỳ. 2009. Quy tắc cuối cùng cho hỗn hợp nha khoa. Trực tuyến tại: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 Mở rộng từ: Richardson, GM 2003. Hít phải vật chất hạt nhiễm thủy ngân do nha sĩ: một rủi ro nghề nghiệp bị bỏ qua. Đánh giá rủi ro về con người và sinh thái, 9 (6): 1519 - 1531. Hình do tác giả cung cấp qua giao tiếp cá nhân.

24 Roels, H., Abdeladim, S., Ceulemans, E. et al. 1987. Mối quan hệ giữa nồng độ thủy ngân trong không khí và trong máu hoặc nước tiểu của công nhân tiếp xúc với hơi thủy ngân. Ann. Chiếm đoạt. Hyg., 31 (2): 135-145.

25 Skare I, Engqvist A. Con người tiếp xúc với thủy ngân và bạc thải ra từ việc phục hình bằng hỗn hống nha khoa. Sức khỏe Môi trường năm 1994; 49 (5): 384–94.