Do tỷ lệ nhiễm fluor ở răng gia tăng và các nguồn tiếp xúc với florua ngày càng tăng, Dịch vụ Y tế Công cộng (PHS) đã giảm mức khuyến nghị về florua đặt từ 0.7 đến 1.2 miligam / lít vào năm 1962348 xuống 0.7 miligam / lít vào năm 2015.349 Cần cập nhật trước nồng độ florua được thiết lập là cực kỳ cấp thiết, vì mức độ phơi nhiễm florua rõ ràng đã tăng lên đối với người Mỹ kể từ những năm 1940, khi phương pháp florua hóa nước cộng đồng lần đầu tiên được giới thiệu.

Bảng 2, cung cấp trong Phần 3 của tài liệu này, giúp xác định có bao nhiêu nguồn tiếp xúc florua có liên quan đến người tiêu dùng hiện đại. Tương tự, lịch sử của florua, như được cung cấp trong Phần 4 của tài liệu này, giúp chứng minh một cách chắc chắn số lượng các sản phẩm chứa florua đã được phát triển trong 75 năm qua. Hơn nữa, ảnh hưởng sức khỏe của florua, như được cung cấp trong Phần 6 của tài liệu này, cung cấp chi tiết về những thiệt hại do phơi nhiễm florua gây ra cho tất cả các hệ thống của cơ thể con người. Khi được xem xét trong bối cảnh lịch sử, nguồn gốc và ảnh hưởng sức khỏe của florua, sự không chắc chắn về mức độ phơi nhiễm được mô tả trong phần này cung cấp nhiều bằng chứng về tác hại tiềm ẩn đối với sức khỏe con người.

Phần 7.1: Giới hạn Phơi nhiễm Florua và Khuyến nghị

Nói chung, mức tiếp xúc tối ưu đối với florua đã được xác định là từ 0.05 đến 0.07 mg florua trên mỗi kg trọng lượng cơ thể.350 Tuy nhiên, mức độ này đã bị chỉ trích vì không đánh giá trực tiếp lượng florua có liên quan đến sự xuất hiện hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh răng miệng như thế nào. sâu răng và / hoặc nhiễm fluor ở răng.351 Để nói rõ hơn, trong một nghiên cứu dọc năm 2009, các nhà nghiên cứu tại Đại học Iowa đã lưu ý đến việc thiếu bằng chứng khoa học về mức độ hấp thụ này và kết luận: “Do sự trùng lặp giữa các nhóm sâu răng / nhiễm fluor trong lượng florua trung bình và sự thay đổi lớn trong lượng fluoride hấp thụ riêng lẻ, việc khuyến nghị chắc chắn một lượng fluoride 'tối ưu' là vấn đề.

Do sự khác biệt này, cũng như thực tế là các mức được thiết lập ảnh hưởng trực tiếp đến lượng florua mà người tiêu dùng tiếp xúc, điều cần thiết là đánh giá một số giới hạn đã thiết lập và khuyến nghị đối với việc tiếp xúc với florua. Mặc dù mô tả chi tiết các quy định về florua được cung cấp trong Phần 5 của tài liệu này, các khuyến nghị do các nhóm chính phủ khác đưa ra cũng rất quan trọng cần xem xét. So sánh các quy định và khuyến nghị giúp minh họa sự phức tạp của việc thiết lập các cấp, các cấp thực thi, sử dụng chúng để bảo vệ mọi cá nhân và áp dụng chúng vào cuộc sống hàng ngày. Để minh họa điểm này, Bảng 3 cung cấp sự so sánh các khuyến nghị từ Dịch vụ Y tế Công cộng (PHS), các khuyến nghị từ Viện Y khoa (IOM) và các quy định từ Cơ quan Bảo vệ Môi trường (EPA).

Bảng 3: So sánh các Khuyến nghị PHS, Khuyến nghị IOM và Quy định EPA đối với lượng hấp thụ Florua

Bằng cách giải thích các ví dụ đã chọn ở trên, rõ ràng là các giới hạn và khuyến nghị đối với florua trong thực phẩm và nước khác nhau rất nhiều và ở trạng thái hiện tại, người tiêu dùng gần như không thể đưa vào cuộc sống hàng ngày. Rõ ràng là các mức này không tính đến vô số các trường hợp phơi nhiễm florua khác. Điều này có nghĩa là người tiêu dùng tin cậy vào các nhà hoạch định chính sách để bảo vệ họ bằng cách ban hành các quy định có thể thực thi dựa trên dữ liệu chính xác. Một vấn đề là dữ liệu chính xác không tồn tại cho các nguồn chung hoặc các nguồn tiếp xúc florua đơn lẻ. Một vấn đề khác là florua được biết là tác động khác nhau đến mỗi cá nhân.

Phần 7.2: Nhiều Nguồn Phơi nhiễm

Tìm hiểu mức độ phơi nhiễm florua từ tất cả các nguồn là rất quan trọng vì mức độ hấp thụ khuyến nghị đối với florua trong nước và thực phẩm phải dựa trên nhiều lần phơi nhiễm phổ biến này. Tuy nhiên, rõ ràng là các mức này không dựa trên mức phơi nhiễm tập thể vì các tác giả của tài liệu này không thể tìm thấy một nghiên cứu hoặc bài báo nghiên cứu nào bao gồm các ước tính về mức độ phơi nhiễm kết hợp từ tất cả các nguồn được xác định trong Bảng 2 trong Phần 3 của tài liệu này giấy chức vụ.

Khái niệm đánh giá mức độ phơi nhiễm florua từ nhiều nguồn đã được đề cập trong báo cáo của Hội đồng Nghiên cứu Quốc gia (NRC) năm 2006, trong đó thừa nhận những khó khăn khi tính tất cả các nguồn và các phương sai riêng lẻ.359 Tuy nhiên, các tác giả của NRC đã cố gắng tính toán mức độ phơi nhiễm kết hợp từ thuốc trừ sâu / không khí, thực phẩm, kem đánh răng và nước uống.360 Mặc dù những tính toán này không bao gồm sự phơi nhiễm từ các vật liệu nha khoa khác, dược phẩm và các sản phẩm tiêu dùng khác, NRC vẫn khuyến nghị giảm MCLG đối với florua, 361 vẫn chưa được thực hiện.

Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ (ADA), là một nhóm thương mại chứ không phải một tổ chức chính phủ, đã khuyến cáo rằng các nguồn tiếp xúc tập thể nên được tính đến. Đặc biệt, họ đã khuyến nghị rằng nghiên cứu nên “ước tính tổng lượng florua ăn vào từ tất cả các nguồn riêng lẻ và kết hợp.” 362 Hơn nữa, trong một bài báo về việc sử dụng florua
“Bổ sung” (thuốc kê đơn cho bệnh nhân, thường là trẻ em, có chứa thêm florua), ADA đã đề cập rằng tất cả các nguồn florua phải được đánh giá và “việc bệnh nhân tiếp xúc với nhiều nguồn nước có thể làm cho việc kê đơn phù hợp trở nên phức tạp.” 363

Một số nghiên cứu được thực hiện ở Mỹ đã cung cấp dữ liệu về nhiều lần tiếp xúc với florua, cũng như cảnh báo về tình trạng hiện tại này. Một nghiên cứu được công bố vào năm 2005 bởi các nhà nghiên cứu tại Đại học Illinois tại Chicago đã đánh giá mức độ phơi nhiễm florua ở trẻ em từ nước uống, đồ uống, sữa bò, thực phẩm, “chất bổ sung” florua, nuốt kem đánh răng và nuốt đất.364 Họ phát hiện ra rằng mức tiếp xúc tối đa hợp lý ước tính vượt quá mức dung nạp trên và kết luận rằng “một số trẻ em có thể có nguy cơ bị nhiễm fluor.” 365

Ngoài ra, một nghiên cứu được công bố vào năm 2015 bởi các nhà nghiên cứu tại Đại học Iowa đã coi việc tiếp xúc với nước, kem đánh răng, chất bổ sung florua và thực phẩm.366 Họ đã tìm thấy sự khác biệt đáng kể của từng cá nhân và đưa ra dữ liệu cho thấy một số trẻ em vượt quá ngưỡng tối ưu. Họ tuyên bố cụ thể: “Do đó, không có nghi ngờ rằng cha mẹ hoặc bác sĩ lâm sàng có thể theo dõi đầy đủ lượng fluor của trẻ em và so sánh nó [với] mức khuyến nghị, đưa ra khái niệm về lượng tiêu thụ 'tối ưu' hoặc mục tiêu một cách tương đối.” 367

Phần 7.3: Các câu trả lời được cá nhân hóa và các nhóm con khả nghi

Đặt một mức florua phổ biến làm giới hạn khuyến nghị cũng là một vấn đề vì nó không tính đến các phản ứng cá nhân. Trong khi tuổi, cân nặng và giới tính đôi khi được xem xét trong các khuyến nghị, các quy định hiện hành của EPA đối với nước quy định một mức áp dụng cho tất cả mọi người, bất kể trẻ sơ sinh và trẻ em và tính nhạy cảm đã biết của chúng với việc tiếp xúc với florua. Mức “một liều phù hợp với tất cả” như vậy cũng không giải quyết được dị ứng với florua, 368 yếu tố di truyền, 369 370 371 sự thiếu hụt chất dinh dưỡng, 372 và các yếu tố cá nhân hóa khác được biết là thích hợp với việc tiếp xúc với florua.

NRC đã công nhận những phản ứng cá nhân hóa như vậy đối với florua nhiều lần trong ấn phẩm năm 2006 của họ, 373 và nghiên cứu khác đã khẳng định thực tế này. Ví dụ, pH nước tiểu, chế độ ăn uống, sự hiện diện của thuốc và các yếu tố khác đã được xác định có liên quan đến lượng florua bài tiết trong nước tiểu.374 Như một ví dụ khác, phơi nhiễm florua ở trẻ không bú mẹ được ước tính là 2.8-3.4 lần của người lớn.375 NRC xác định thêm rằng một số phân nhóm nhất định có lượng nước hút vào thay đổi rất nhiều so với bất kỳ loại mức trung bình giả định nào:

Các phân nhóm này bao gồm những người có mức độ hoạt động cao (ví dụ: vận động viên, công nhân có nhiệm vụ thể chất cao, quân nhân); những người sống ở vùng khí hậu quá nóng hoặc khô, đặc biệt là những người làm việc ngoài trời; phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú; và những người có tình trạng sức khỏe ảnh hưởng đến lượng nước. Các tình trạng sức khỏe như vậy bao gồm bệnh đái tháo đường, đặc biệt nếu không được điều trị hoặc kiểm soát kém; rối loạn chuyển hóa nước và natri, chẳng hạn như đái tháo nhạt; các vấn đề về thận dẫn đến giảm thanh thải florua; và các tình trạng ngắn hạn cần bù nước nhanh chóng, chẳng hạn như rối loạn tiêu hóa hoặc ngộ độc thực phẩm.376

Xét rằng tỷ lệ bệnh tiểu đường đang gia tăng ở Hoa Kỳ, với hơn 9% (29 triệu) người Mỹ bị ảnh hưởng, 377 phân nhóm cụ thể này là đặc biệt cần thiết để tính đến. Hơn nữa, khi được thêm vào các phân nhóm khác được đề cập trong báo cáo của NRC ở trên (bao gồm cả trẻ sơ sinh và trẻ em), rõ ràng là hàng trăm triệu người Mỹ đang gặp rủi ro từ mức độ hiện tại của florua được thêm vào nước uống của cộng đồng.

Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ (ADA), một nhóm hoạt động dựa trên thương mại nhằm thúc đẩy quá trình fluor hóa nước, 378 cũng đã nhận ra vấn đề về sự khác biệt của từng cá nhân trong lượng fluor. Họ đã khuyến nghị tiến hành nghiên cứu để “[i] xác định các dấu ấn sinh học (nghĩa là, các chỉ số sinh học riêng biệt) như một biện pháp thay thế cho phép đo lượng fluor trực tiếp để cho phép bác sĩ lâm sàng ước tính lượng fluor của một người và lượng fluor trong cơ thể. ”379

Nhận xét bổ sung từ ADA cung cấp thêm thông tin chi tiết về các phản ứng cá nhân liên quan đến lượng fluor. ADA đã khuyến nghị “[c] tiến hành các nghiên cứu chuyển hóa của florua để xác định ảnh hưởng của các điều kiện môi trường, sinh lý và bệnh lý đối với dược động học, cân bằng và tác dụng của florua.” 380 Có lẽ đáng chú ý nhất là ADA cũng đã thừa nhận phân nhóm nhạy cảm của trẻ sơ sinh. Liên quan đến việc trẻ sơ sinh tiếp xúc với nước có chất fluoride được sử dụng trong sữa bột trẻ em, ADA khuyến cáo theo hướng dẫn của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ rằng nên cho trẻ bú mẹ hoàn toàn cho đến khi trẻ được sáu tháng tuổi và tiếp tục cho đến 12 tháng, trừ khi có chống chỉ định.381

Mặc dù đề xuất cho trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn chắc chắn là bảo vệ trẻ bị phơi nhiễm florua, nhưng điều đó đơn giản là không thực tế đối với nhiều phụ nữ Mỹ ngày nay. Các tác giả của một nghiên cứu được công bố vào năm 2008 trên tạp chí Nhi khoa đã báo cáo rằng chỉ có 50% phụ nữ tiếp tục cho con bú sau 24 tháng và chỉ 12% phụ nữ tiếp tục cho con bú sau 382 tháng.XNUMX

Những thống kê này có nghĩa là, do sữa công thức pha trộn với nước có chứa fluor, hàng triệu trẻ sơ sinh chắc chắn vượt quá mức hấp thụ tối ưu của florua dựa trên trọng lượng thấp, kích thước nhỏ và cơ thể đang phát triển của chúng. Hardy Limeback, Tiến sĩ, DDS, thành viên của Hội đồng Nghiên cứu Quốc gia (NRC) năm 2006 về độc tính của florua, và là cựu Chủ tịch của Hiệp hội Nghiên cứu Nha khoa Canada, đã nói rõ: “Trẻ sơ sinh có bộ não chưa phát triển và việc tiếp xúc với florua, chất độc thần kinh nghi ngờ, nên tránh. ”383

Phần 7.4: Nước và Thực phẩm

Nước có fluor, bao gồm cả việc tiêu thụ trực tiếp và sử dụng nó trong các loại đồ uống và chế biến thực phẩm khác, thường được coi là nguồn tiếp xúc chính với florua của người Mỹ. Dịch vụ Y tế Công cộng Hoa Kỳ (PHS) đã ước tính rằng khẩu phần ăn trung bình (bao gồm cả nước) florua cho người lớn sống ở các khu vực có 1.0 mg / L florua trong nước là từ 1.4 đến 3.4 mg / ngày (0.02-0.048 mg / kg / ngày) và đối với trẻ em ở các khu vực có nhiều fluor từ 0.03 đến 0.06 mg / kg / ngày.384 Ngoài ra, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) đã báo cáo rằng nước và đồ uống chế biến có thể chiếm 75% lượng fluor của một người. 385

Báo cáo năm 2006 của NRC cũng đưa ra kết luận tương tự. Các tác giả đã ước tính mức độ phơi nhiễm florua tổng thể là do nước khi so sánh với thuốc trừ sâu / không khí, thức ăn nền và kem đánh răng, và họ viết: “Giả sử rằng tất cả các nguồn nước uống (vòi và không vòi) đều chứa cùng một chất florua nồng độ và sử dụng tỷ lệ nước uống mặc định của EPA, đóng góp vào nước uống là 67-92% ở 1 mg / L, 80-96% ở 2 mg / L và 89-98% ở 4 mg / L. " 386 Tuy nhiên, mức độ ước tính của NRC tỷ lệ uống nước có chứa fluor cao hơn đối với các vận động viên, công nhân và những người mắc bệnh tiểu đường.387

Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhắc lại là florua được thêm vào nước không chỉ được đưa vào qua nước máy. Nước cũng được sử dụng để trồng trọt, chăm sóc gia súc (và vật nuôi trong nhà), chuẩn bị thức ăn và tắm rửa. Nó cũng được sử dụng để tạo ra các loại đồ uống khác, và vì lý do này, hàm lượng florua đáng kể đã được ghi nhận trong sữa công thức cho trẻ em và đồ uống thương mại, chẳng hạn như nước trái cây và nước ngọt.388 Mức độ florua đáng kể cũng đã được ghi nhận trong đồ uống có cồn, đặc biệt là rượu vang và bia.389 390

Trong các ước tính phơi nhiễm được cung cấp trong báo cáo NRC năm 2006, florua trong thực phẩm luôn được xếp hạng là nguồn lớn thứ hai sau nước.391 Mức độ tăng florua trong thực phẩm có thể xảy ra do hoạt động của con người, đặc biệt là thông qua chế biến thực phẩm và sử dụng thuốc trừ sâu và phân bón. 392 Mức độ florua đáng kể đã được ghi nhận trong nho và các sản phẩm từ nho. 393 Mức florua cũng đã được báo cáo trong sữa bò do gia súc được nuôi trên nguồn nước, thức ăn và đất có chứa florua, 394 cũng như thịt gà đã qua chế biến395 (có thể là do quá trình khử muối cơ học, để lại các hạt da và xương trong thịt.) 396

Một câu hỏi quan trọng về mức độ hấp thụ florua là bao nhiêu là có hại. Một nghiên cứu về sự fluor hóa trong nước được Kyle Fluegge, Tiến sĩ, thuộc Đại học Case Western, công bố năm 2016, được thực hiện ở cấp quận ở 22 tiểu bang từ năm 2005-2010. Tiến sĩ Fluegge báo cáo rằng những phát hiện của ông cho thấy rằng “sự gia tăng 1 mg trong hạt có nghĩa là được bổ sung thêm florua có ý nghĩa tích cực dự đoán tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường điều chỉnh theo tuổi tăng 0.23 trên 1,000 người (P <0.001) và tăng 0.17% bệnh tiểu đường điều chỉnh theo tuổi tỷ lệ phần trăm phổ biến (P <0.001). ”397 Điều này khiến ông kết luận một cách hợp lý rằng việc nhiễm fluor nước trong cộng đồng có liên quan đến kết quả dịch tễ học đối với bệnh tiểu đường. Các nghiên cứu khác cũng đưa ra các kết quả liên quan như nhau. Một nghiên cứu được công bố vào năm 2011 cho thấy rằng trẻ em có 0.05 đến 0.08 mg / L florua trong huyết thanh của chúng có chỉ số IQ giảm 4.2 so với những đứa trẻ khác.398 Trong khi đó, một nghiên cứu được công bố vào năm 2015 cho thấy điểm IQ giảm ở mức florua trong nước tiểu giữa 0.7 và 1.5 mg / L, 399 và một nghiên cứu khác được công bố vào năm 2015 liên kết florua ở mức> 0.7 mg / L với bệnh cường giáp.400 Nghiên cứu bổ sung đã xác định mối đe dọa ảnh hưởng đến sức khỏe của florua trong nước ở mức hiện được coi là an toàn.401

Phần 7.5: Phân bón, thuốc trừ sâu và các chất thải công nghiệp khác

Tiếp xúc với phân bón và thuốc trừ sâu có liên quan đến những ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe. Ví dụ, Trung tâm Hành động Độc tố đã giải thích: “Thuốc trừ sâu có liên quan đến một loạt các mối nguy hiểm đối với sức khỏe con người, từ các tác động ngắn hạn, chẳng hạn như đau đầu và buồn nôn, đến các tác động mãn tính như ung thư, tổn hại sinh sản và rối loạn nội tiết. ”402 Các nghiên cứu khoa học cũng liên quan đến việc tiếp xúc với thuốc trừ sâu có khả năng kháng thuốc kháng sinh403 và mất chỉ số IQ.404

Florua là một thành phần trong phân bón phốt phát và một số loại thuốc trừ sâu. Việc sử dụng các sản phẩm chứa florua này, ngoài việc tưới bằng nước có chứa florua và phát thải florua công nghiệp, có thể làm tăng mức độ florua trong lớp đất mặt.405 Điều này có nghĩa là con người có thể tiếp xúc với florua từ phân bón và thuốc trừ sâu cả chủ yếu và thứ hai : phơi nhiễm ban đầu có thể xảy ra do ô nhiễm ban đầu phát ra trong một khu vực địa lý cụ thể nơi sản phẩm được sử dụng, và phơi nhiễm thứ cấp có thể xảy ra do ô nhiễm mang đến cho vật nuôi trong khu vực, cũng như nước trong khu vực bị ô nhiễm từ đất.

Do đó, rõ ràng là thuốc trừ sâu và phân bón có thể chiếm một phần đáng kể trong tổng số lượng florua phơi nhiễm. Các mức độ khác nhau dựa trên sản phẩm chính xác và mức độ phơi nhiễm của từng cá nhân, nhưng trong báo cáo NRC năm 2006, một cuộc kiểm tra chỉ về mức độ phơi nhiễm florua trong thực phẩm từ hai loại thuốc trừ sâu cho thấy: “Theo các giả định để ước tính mức độ phơi nhiễm, sự đóng góp của thuốc trừ sâu cộng với flor không khí nằm trong khoảng 4% đến 10% đối với tất cả các phân nhóm dân số ở mức 1 mg / L trong nước máy, 3-7% ở 2 mg / L trong nước máy và 1-5% ở 4 mg / L trong nước máy. ”406 Hơn nữa, do lo ngại về sự nguy hiểm của những lần phơi nhiễm này, EPA đã đề xuất rút lại tất cả các dung sai florua trong thuốc trừ sâu vào năm 2011,407 mặc dù đề xuất này sau đó đã bị bác bỏ. 408

Trong khi đó, môi trường bị ô nhiễm do các chất florua thải ra từ các nguồn bổ sung, và các chất thải này cũng tác động đến nước, đất, không khí, thực phẩm và con người trong vùng lân cận. Việc thải florua trong công nghiệp có thể là do quá trình đốt than của các công ty điện và các ngành công nghiệp khác.409 Sự phát thải cũng có thể xảy ra từ các nhà máy lọc dầu và luyện quặng kim loại, 410 nhà máy sản xuất nhôm, nhà máy phân lân, cơ sở sản xuất hóa chất, nhà máy thép, nhà máy magiê và gạch các nhà sản xuất đất sét kết cấu, 411 cũng như các nhà sản xuất đồng và niken, nhà chế biến quặng phốt phát, nhà sản xuất thủy tinh và nhà sản xuất gốm.412 Lo ngại về sự phơi nhiễm florua tạo ra từ các hoạt động công nghiệp này, đặc biệt là khi kết hợp với các chất phơi nhiễm khác, đã khiến các nhà nghiên cứu vào năm 2014 nhận định rằng “Các biện pháp an toàn công nghiệp cần được thắt chặt để giảm thiểu việc thải các hợp chất florua vào môi trường một cách phi đạo đức.” 413

Phần 7.6: Sản phẩm nha khoa để sử dụng tại nhà

Florua từ các sản phẩm nha khoa được sử dụng tại nhà cũng góp phần vào mức độ phơi nhiễm tổng thể. Các mức độ này rất có ý nghĩa và xảy ra với tỷ lệ thay đổi theo từng người do tần suất và lượng sử dụng, cũng như phản ứng của từng cá nhân. Tuy nhiên, chúng cũng khác nhau không chỉ theo loại sản phẩm được sử dụng, mà còn bởi nhãn hiệu cụ thể của sản phẩm được sử dụng. Để tăng thêm sự phức tạp, những sản phẩm này chứa nhiều loại florua khác nhau và người tiêu dùng bình thường không biết nồng độ ghi trên nhãn thực sự có ý nghĩa gì. Ngoài ra, hầu hết các nghiên cứu đã được thực hiện trên các sản phẩm này liên quan đến trẻ em, và ngay cả Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) đã giải thích rằng nghiên cứu liên quan đến việc người lớn tiếp xúc với kem đánh răng, nước súc miệng và các sản phẩm khác còn thiếu.414

Florua được thêm vào kem đánh răng có thể ở dạng natri florua (NaF), natri monofluorophosphat (Na2FPO3), florua stannous (thiếc florua, SnF2) hoặc nhiều loại amin.415 Kem đánh răng sử dụng tại nhà thường chứa từ 850 đến 1,500 ppm florua, 416 trong khi miếng dán dự phòng được sử dụng trong văn phòng trong quá trình làm sạch răng miệng thường chứa 4,000 đến 20,000 ppm florua.417 Đánh răng bằng kem đánh răng có chứa florua được biết là làm tăng nồng độ florua trong nước bọt từ 100 đến 1,000 lần, với tác dụng kéo dài từ một đến hai giờ.418 Mỹ FDA yêu cầu các từ ngữ cụ thể cho việc ghi nhãn kem đánh răng, bao gồm các cảnh báo nghiêm ngặt đối với trẻ em.419

Tuy nhiên, bất chấp các nhãn và hướng dẫn sử dụng này, nghiên cứu cho thấy rằng kem đánh răng góp phần đáng kể vào lượng florua hàng ngày ở trẻ em.420 Một phần là do trẻ nuốt phải kem đánh răng và một nghiên cứu được công bố vào năm 2014 đã chỉ ra rằng các phông chữ nhỏ được sử dụng để ghi nhãn bắt buộc (thường được đặt ở mặt sau của ống), hương liệu giống thực phẩm có chủ đích và cách thức bán thuốc đánh răng dành cho trẻ em làm tăng nguy cơ này.421 Trong khi CDC thừa nhận rằng việc tiêu thụ quá nhiều kem đánh răng có liên quan đến các nguy cơ sức khỏe đối với trẻ em, các nhà nghiên cứu từ Đại học William Paterson ở New Jersey đã lưu ý rằng không tồn tại định nghĩa rõ ràng về “tiêu thụ quá mức ”.422

Các nhà nghiên cứu tại Đại học Illinois tại Chicago đã kết luận rằng một số nghiên cứu thậm chí còn cho rằng do nuốt, kem đánh răng có thể chiếm một lượng lớn lượng fluoride hấp thụ ở trẻ em hơn là nước.423 Do sự tiếp xúc đáng kể với fluoride ở trẻ em từ kem đánh răng và các nguồn khác, các nhà nghiên cứu tại Đại học Illinois tại Chicago kết luận rằng những phát hiện của họ đã đặt ra “câu hỏi về nhu cầu tiếp tục của quá trình fluor hóa trong nguồn cung cấp nước thành phố của Hoa Kỳ.” 424

Nước súc miệng (và nước súc miệng) cũng góp phần vào việc tiếp xúc với florua tổng thể. Nước súc miệng có thể chứa natri florua (NaF) hoặc florua photphat axit hóa (APF), 425 và dung dịch súc miệng natri florua 0.05% chứa 225 ppm florua. Giống như kem đánh răng, vô tình nuốt phải sản phẩm nha khoa này có thể làm tăng mức độ hấp thụ florua cao hơn.

Chỉ nha khoa có fluor là một sản phẩm khác góp phần vào việc tiếp xúc với fluor tổng thể. Chỉ nha khoa có bổ sung florua, thường được báo cáo là 0.15mgF / m, 426 giải phóng florua vào men răng427 ở mức độ lớn hơn nước súc miệng.428 Flo cao trong nước bọt đã được ghi nhận trong ít nhất 30 phút sau khi dùng chỉ nha khoa, 429 nhưng cũng giống như các trường hợp khác -sản phẩm nha khoa không kê đơn, nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc giải phóng florua. Nghiên cứu từ Đại học Gothenburg ở Thụy Điển được công bố vào năm 2008 ghi nhận rằng nước bọt (tốc độ dòng chảy và thể tích), hoàn cảnh trong và giữa các cá nhân, và sự thay đổi giữa các sản phẩm ảnh hưởng đến việc giải phóng florua từ chỉ nha khoa, tăm xỉa răng có chứa fluor và bàn chải kẽ răng.430 Ngoài ra, chỉ nha khoa có thể
chứa florua ở dạng hợp chất perfluorinat và một ấn phẩm của Springer năm 2012 đã xác định 5.81 ng / g chất lỏng là nồng độ tối đa của axit cacboxylic perfluorinat
(PFCA) trong chỉ nha khoa và chất tẩy mảng bám.431

Nhiều người tiêu dùng sử dụng kết hợp kem đánh răng, nước súc miệng và chỉ nha khoa hàng ngày, và do đó, nhiều con đường tiếp xúc florua này thậm chí còn phù hợp hơn khi ước tính lượng hấp thụ tổng thể. Ngoài các sản phẩm nha khoa không kê đơn này, một số vật liệu được sử dụng tại văn phòng nha khoa có thể dẫn đến mức độ tiếp xúc florua thậm chí cao hơn đối với hàng triệu người Mỹ.
Phần 7.7: Các Sản phẩm Nha khoa để Sử dụng tại Văn phòng Nha khoa

Có một khoảng trống đáng kể, nếu không phải là một khoảng trống lớn, trong các tài liệu khoa học bao gồm lượng florua thải ra từ các quy trình và sản phẩm được quản lý tại phòng nha như một phần của lượng florua tổng thể. Một phần của điều này là do thực tế là nghiên cứu đang cố gắng đánh giá mức độ phơi nhiễm đơn lẻ từ các sản phẩm này đã chứng minh rằng việc thiết lập bất kỳ loại tỷ lệ phát hành trung bình nào là hầu như không thể.

Một ví dụ điển hình của trường hợp này là việc sử dụng vật liệu "phục hồi" nha khoa, được sử dụng để trám các lỗ sâu răng. Bởi vì 92% người lớn từ 20 đến 64 tuổi đã bị sâu răng ở răng vĩnh viễn, 432 và những sản phẩm này cũng được sử dụng cho trẻ em, nên việc cân nhắc các vật liệu fluor được sử dụng để trám các lỗ sâu răng là rất quan trọng đối với hàng trăm triệu người Mỹ. Nhiều lựa chọn cho vật liệu làm đầy có chứa florua, bao gồm tất cả xi măng ionomer thủy tinh, 433 tất cả xi măng ionomer thủy tinh biến tính bằng nhựa, 434 tất cả các đồng phân, 435 tất cả các vật liệu tổng hợp biến tính polyacid (đồng phân), 436 một số loại vật liệu tổng hợp, 437 và một số loại Hỗn hống thủy ngân nha khoa.438 Xi măng ionomer thủy tinh có chứa florua, xi măng ionomer thủy tinh biến tính bằng nhựa và xi măng composite nhựa polyacid biến tính (đồng phân) cũng được sử dụng trong xi măng băng chỉnh nha.439

Nói chung, vật liệu đắp hỗn hợp và hỗn hợp giải phóng hàm lượng florua thấp hơn nhiều so với các vật liệu dựa trên ionomer thủy tinh.440 Các chất điện ly thủy tinh và các chất điện ly thủy tinh biến tính tạo ra một "vụ nổ ban đầu" của florua và sau đó tạo ra mức florua thấp hơn trong thời gian dài .441 Sự phát xạ tích lũy trong thời gian dài cũng xảy ra với các chất đồng phân và đồng phân, cũng như vật liệu tổng hợp và hỗn hống có chứa florua.442 Để đưa những giải phóng này vào quan điểm, một nghiên cứu của Thụy Điển đã chứng minh rằng nồng độ florua trong xi măng ionomer thủy tinh là khoảng 2-3 ppm sau 15 phút, 3-5 ppm sau 45 phút, 15-21 ppm trong vòng 2 giờ và 12-100 mg florua trên mỗi ml xi măng thủy tinh trong 443 ngày đầu tiên.XNUMX

Tuy nhiên, cũng như các sản phẩm chứa florua khác, tốc độ giải phóng florua bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Một số biến số này bao gồm môi trường được sử dụng để lưu trữ, tốc độ thay đổi của dung dịch bảo quản, thành phần và giá trị pH của nước bọt, mảng bám và sự hình thành lớp tế bào.444 Các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến tốc độ giải phóng florua từ vật liệu làm đầy là ma trận xi măng, độ xốp và thành phần của vật liệu lấp đầy, chẳng hạn như loại, số lượng, kích thước hạt và xử lý silan.445

Để làm phức tạp thêm vấn đề, những vật liệu nha khoa này được thiết kế để “sạc lại” khả năng giải phóng florua của chúng, do đó thúc đẩy lượng florua được giải phóng. Sự gia tăng giải phóng florua này được bắt đầu bởi vì các vật liệu được xây dựng để phục vụ như một bể chứa florua có thể được nạp lại. Do đó, bằng cách sử dụng một sản phẩm khác có chứa florua, chẳng hạn như gel, dầu bóng hoặc nước súc miệng, vật liệu có thể giữ lại nhiều florua hơn và sau đó được giải phóng theo thời gian. Chất điện ly và chất so sánh thủy tinh được công nhận nhiều nhất về hiệu ứng sạc lại của chúng, nhưng một số biến số ảnh hưởng đến cơ chế này, chẳng hạn như thành phần của vật liệu và tuổi của vật liệu, ngoài tần suất sạc lại và loại tác nhân được sử dụng sạc lại.446

Mặc dù có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ giải phóng florua trong các thiết bị nha khoa, người ta đã cố gắng thiết lập hồ sơ giải phóng florua cho các sản phẩm này. Kết quả là các nhà nghiên cứu đã đưa ra một loạt các phép đo và ước lượng. Các nhà nghiên cứu từ Bỉ đã viết vào năm 2001: “Tuy nhiên, không thể tương quan với việc giải phóng florua của các vật liệu theo loại của chúng (chất điện ly thủy tinh thông thường hoặc biến tính bằng nhựa, hỗn hợp nhựa biến tính polyacid và hỗn hợp nhựa) trừ khi chúng tôi so sánh các sản phẩm từ cùng một nhà sản xuất. ”448

Các vật liệu khác được sử dụng tại phòng nha cũng dao động về nồng độ và mức độ phóng thích florua. Hiện nay, trên thị trường có hơn 30 sản phẩm dầu bóng fluoride, khi được sử dụng, thường được bôi lên răng trong hai lần khám răng mỗi năm. Các sản phẩm này có các thành phần và hệ thống phân phối khác nhau449 thay đổi theo thương hiệu.450 Thông thường, vecni chứa 2.26% (22,600 ppm) natri florua hoặc 0.1% (1,000 ppm) difluorsilan.451

Gel và bọt cũng có thể được sử dụng tại văn phòng nha sĩ, và đôi khi thậm chí ở nhà. Những loại được sử dụng tại phòng khám nha khoa thường có tính axit rất cao và có thể chứa 1.23% (12,300 ppm) photphat axit được axit hóa hoặc 0.9% (9,040 ppm) natri florua. 452 Gel và bọt dùng tại nhà có thể chứa 0.5% (5,000 ppm) natri florua hoặc 0.15% (1,000 ppm) stannous fluoride.453 Đánh răng và dùng chỉ nha khoa trước khi bôi gel có thể dẫn đến hàm lượng fluor giữ lại trong men răng cao hơn.454

Silver diamine florua hiện cũng được sử dụng trong các thủ thuật nha khoa và thương hiệu được sử dụng ở Hoa Kỳ chứa 5.0-5.9% florua.455 Đây là một quy trình tương đối mới đã được FDA chấp thuận vào năm 2014 để điều trị ê buốt răng nhưng không phải sâu răng.456 Mối quan tâm có Ngoài ra, trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên được công bố vào năm 457, các nhà nghiên cứu kết luận: “Có một số lo ngại kéo dài vì các tác giả không đề xuất thông tin an toàn đầy đủ về điều này chuẩn bị hoặc mức độ độc hại tiềm ẩn đối với trẻ em, nhưng nó cung cấp cơ sở cho nghiên cứu trong tương lai. ”458

Phần 7.8: Thuốc dược phẩm (Bao gồm cả các chất bổ sung)

20-30% các hợp chất dược phẩm đã được ước tính có chứa flo.460 Flo được sử dụng trong các loại thuốc làm thuốc gây mê, kháng sinh, chất chống ung thư và chống viêm, dược phẩm tâm thần, 461 và trong nhiều ứng dụng khác. Một số loại thuốc chứa flo phổ biến nhất bao gồm Prozac và Lipitor, cũng như họ fluoroquinolon (ciprofloxacin [tiếp thị là Ciprobay], 462 gemifloxacin [tiếp thị là Factive], levofloxacin [tiếp thị là Levaquin], moxifloxacin [tiếp thị là Avelox], norfloxacin [bán trên thị trường là Noroxin], và ofloxacin [tiếp thị là Floxin và ofloxacin chung]). vào năm 463 do mối liên hệ của nó với các vấn đề về van tim.464

Sự tích tụ florua trong mô do tiếp xúc với những dược phẩm này là một trong những thủ phạm tiềm ẩn gây ra độc tính chondrolone, 466 và fluoroquinolones đã nhận được sự chú ý của giới truyền thông do những nguy cơ sức khỏe nghiêm trọng của chúng. Các tác dụng phụ được báo cáo từ fluoroquinolon bao gồm bong võng mạc, suy thận, trầm cảm, phản ứng loạn thần và viêm gân.467 Trong một bài báo trên tờ New York Times xuất bản năm 2012 về dòng thuốc gây tranh cãi, nhà văn Jane E. Brody tiết lộ rằng hơn 2,000 vụ kiện đã được đệ trình về fluoroquinolone Levaquin.468 Vào năm 2016, FDA đã thừa nhận “tác dụng phụ vô hiệu và có khả năng vĩnh viễn” do fluoroquinolones gây ra và khuyến cáo rằng những loại thuốc này chỉ được sử dụng khi không còn lựa chọn điều trị nào khác cho bệnh nhân vì rủi ro lớn hơn lợi ích.469

Quá trình khử mùi của bất kỳ loại thuốc flo hóa nào cũng có thể xảy ra, và điều này, cùng với những rủi ro khác, đã khiến các nhà nghiên cứu kết luận trong một đánh giá năm 2004: “Không ai có thể dự đoán một cách có trách nhiệm những gì xảy ra trong cơ thể người sau khi sử dụng các hợp chất flo hóa. Do đó, các nhóm lớn người, bao gồm trẻ sơ sinh, trẻ sơ sinh, trẻ em và bệnh nhân ốm yếu là đối tượng của nghiên cứu dược lý và lâm sàng. ”470

Một loại thuốc kê đơn chính khác cũng cần được xem xét liên quan đến mức độ phơi nhiễm florua tổng thể. Nhiều nha sĩ kê đơn thuốc viên, thuốc nhỏ, viên ngậm và nước súc miệng có chứa fluor, thường được gọi là “chất bổ sung” hoặc “vitamin” có chứa fluor. Các sản phẩm này chứa 0.25, 0.5 hoặc 1.0 mg florua, 471 và chúng không được FDA chấp thuận là an toàn và hiệu quả để ngăn ngừa sâu răng.472

Sự nguy hiểm của những “chất bổ sung” florua này đã được làm rõ. Tác giả của một ấn phẩm năm 1999 đã cảnh báo: “Các chất bổ sung florua, khi trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở Hoa Kỳ ăn vào gây ra tác dụng tiền phát ban ở Hoa Kỳ, do đó, hiện mang nhiều rủi ro hơn là lợi ích.” 473 Tương tự, báo cáo NRC năm 2006 đã xác định độ tuổi đó Cần tính đến các yếu tố nguy cơ, tiêu thụ fluor từ các nguồn khác, sử dụng không phù hợp và các cân nhắc khác đối với các sản phẩm này.474 Báo cáo của NRC còn bao gồm thống kê rằng “tất cả trẻ em từ 12 tuổi được bổ sung fluor (giả sử lượng fluor trong nước thấp) sẽ đạt hoặc vượt quá 0.05-0.07 mg / kg / ngày. ”475

Tuy nhiên, những sản phẩm này vẫn tiếp tục được các nha sĩ kê đơn và được người tiêu dùng, đặc biệt là trẻ em, sử dụng thường xuyên, 476 ngay cả khi những lo ngại về “chất bổ sung” florua tiếp tục được lặp lại. Ví dụ, các nhà nghiên cứu của một tổng quan Cochrane Collaboration xuất bản năm 2011 đã đưa ra lời khuyên: “Không có dữ liệu nào về tác dụng phụ liên quan đến việc bổ sung fluor ở trẻ em dưới 6 tuổi. Vì vậy, tỷ lệ lợi ích / rủi ro của việc bổ sung fluor vẫn chưa được biết đối với trẻ nhỏ. ”477 Hơn nữa, vào năm 2015, các nhà khoa học tiến hành phân tích fluor trong kem đánh răng và các chất bổ sung fluor đã viết:“ Cân nhắc đến độc tính của fluor, cần kiểm soát chặt chẽ hơn hàm lượng florua trong [các] sản phẩm dược phẩm để vệ sinh răng miệng được đề xuất. ”478

Phần 7.9: Các hợp chất có flo

Vào năm 2015, hơn 200 nhà khoa học từ 38 quốc gia đã ký vào “Tuyên bố Madrid”, 479 một lời kêu gọi hành động dựa trên nghiên cứu của các chính phủ, nhà khoa học và nhà sản xuất để giải quyết mối quan tâm của các bên ký kết về “sản xuất và thải vào môi trường ngày càng tăng số lượng các chất poly và perfluoroalkyl (PFAS). ”480 Sản phẩm được làm bằng hợp chất perfluorinated (PFC) bao gồm lớp phủ bảo vệ cho thảm và quần áo (chẳng hạn như vải chống ố hoặc chống thấm nước), sơn, mỹ phẩm, thuốc diệt côn trùng, chất chống dính lớp phủ cho dụng cụ nấu ăn và lớp phủ giấy chống dầu và ẩm, 481 cũng như da, giấy và bìa cứng, 482 vết bẩn trên boong, 483 và nhiều loại vật dụng tiêu dùng khác.

Trong nghiên cứu được công bố vào năm 2012, chế độ ăn uống được xác định là nguồn tiếp xúc chính với các hợp chất perfluorinated (PFCs), 484 và điều tra khoa học bổ sung đã hỗ trợ cho tuyên bố này. Trong một bài báo được xuất bản vào năm 2008, các nhà nghiên cứu nói rằng ở Bắc Mỹ và Châu Âu, thực phẩm bị ô nhiễm (bao gồm cả nước uống) là con đường tiếp xúc thiết yếu nhất của perfluorooctane sulfonate (PFOS) và axit perfluorooctanoic (PFOA) .485 Các nhà nghiên cứu cũng kết luận rằng trẻ em có tăng liều hấp thụ do trọng lượng cơ thể nhỏ hơn, và họ cung cấp các số liệu thống kê sau cho người tiêu dùng trung bình: “Chúng tôi nhận thấy rằng người tiêu dùng Bắc Mỹ và châu Âu có xu hướng trải nghiệm liều hấp thụ PFOS và PFOA phổ biến và lâu dài trong khoảng từ 3 đến 220 ng / kg thể trọng mỗi ngày (ng / kg (thể trọng) / ngày) và 1 đến 130 ng / kg (thể trọng) / ngày, tương ứng. ”486

Một chương trong Sổ tay Hóa học Môi trường xuất bản năm 2012 đã khám phá một số trường hợp tiếp xúc phổ biến khác với PFC. Đặc biệt, dữ liệu được đưa ra rằng chất lỏng chăm sóc thảm thương mại, chất lỏng và bọt chăm sóc thảm gia dụng và vải, và sáp sàn đã qua xử lý và chất bịt kín đá / gỗ có nồng độ PFC cao hơn khi so sánh với các sản phẩm có chứa PFC khác.487 Tác giả cũng quy định rằng các thành phần chính xác của PFC trong các sản phẩm tiêu dùng thường được giữ bí mật và kiến ​​thức về các thành phần này là “rất hạn chế.” 488

Phần 7.10: Tương tác của Florua với các hóa chất khác

Khái niệm về nhiều chất hóa học tương tác trong cơ thể con người để tạo ra sức khỏe kém giờ đây nên là một hiểu biết thiết yếu cần thiết cho việc thực hành y học hiện đại. Các nhà nghiên cứu Jack Schubert, E. Joan Riley và Sylvanus A. Tyler đã đề cập đến khía cạnh có liên quan rất cao này của các chất độc hại trong một bài báo khoa học xuất bản năm 1978. Xem xét mức độ phổ biến của phơi nhiễm hóa chất, họ lưu ý: “Do đó, cần phải biết khả năng tác động bất lợi của hai hoặc nhiều tác nhân để đánh giá các nguy cơ tiềm ẩn về nghề nghiệp và môi trường và đặt mức độ cho phép. ”489

Các nhà nghiên cứu liên kết với cơ sở dữ liệu theo dõi mối liên hệ giữa khoảng 180 bệnh hoặc tình trạng của con người và các chất gây ô nhiễm hóa chất cũng đã được báo cáo về nhu cầu nghiên cứu các kết quả sức khỏe do tiếp xúc với nhiều loại hóa chất. Được hỗ trợ bởi Tổ chức Hợp tác về Sức khỏe và Môi trường, các nhà nghiên cứu cho dự án này, Sarah Janssen, MD, PhD, MPH, Gina Solomon, MD, MPH, và Ted Schettler, MD, MPH, đã làm rõ:

Hơn 80,000 hóa chất đã được phát triển, phân phối và thải bỏ vào môi trường trong hơn 50 năm qua. Phần lớn trong số chúng chưa được kiểm tra về tác dụng độc hại tiềm ẩn ở người hoặc động vật. Một số hóa chất này thường được tìm thấy trong không khí, nước, thực phẩm, nhà ở, nơi làm việc và cộng đồng. Trong khi độc tính của một hóa chất có thể chưa được hiểu đầy đủ, thì sự hiểu biết về ảnh hưởng của việc tiếp xúc với hỗn hợp hóa chất thậm chí còn ít đầy đủ hơn.490

Rõ ràng, sự tương tác của florua với các hóa chất khác là rất quan trọng để hiểu mức độ phơi nhiễm và tác động của chúng. Trong khi vô số tương tác vẫn chưa được kiểm tra, một số kết hợp nguy hiểm đã được thiết lập.

Phơi nhiễm Aluminofluoride xảy ra khi ăn phải nguồn florua với nguồn nhôm.491 Sự tiếp xúc hiệp đồng với florua và nhôm này có thể xảy ra qua nước, trà, bã thức ăn, sữa công thức dành cho trẻ sơ sinh, thuốc kháng axit hoặc thuốc có chứa nhôm, chất khử mùi, mỹ phẩm và đồ thủy tinh.492 của một báo cáo nghiên cứu được công bố vào năm 1999 đã mô tả sức mạnh tổng hợp nguy hiểm giữa hai chất hóa học này: “Theo quan điểm của sự phổ biến của phốt phát trong quá trình trao đổi chất của tế bào và cùng với sự gia tăng đáng kể lượng nhôm phản ứng hiện nay được tìm thấy trong các hệ sinh thái, phức hợp aluminofluoride thể hiện một tiềm năng mạnh mẽ nguy hiểm cho các sinh vật sống bao gồm cả con người. ”493

Các ví dụ về các thành phần trong sản phẩm nha khoa tương tác nguy hiểm với florua cũng tồn tại trong các tài liệu khoa học. Các tác giả của một ấn phẩm năm 1994 đề nghị tránh điều trị răng miệng liên quan đến nồng độ ion florua cao và trám răng bằng hỗn hống thủy ngân do tăng ăn mòn.494 Tương tự, một công bố từ năm 2015 cho thấy một số dây và giá đỡ chỉnh nha đã tăng mức độ ăn mòn do nước súc miệng có chứa florua.495 Thiết yếu cần lưu ý là sự ăn mòn điện của vật liệu nha khoa có liên quan đến các ảnh hưởng sức khỏe khác như tổn thương miệng, 496 cũng như vị kim loại trong miệng, kích ứng và thậm chí là dị ứng.497

Hơn nữa, florua, ở dạng axit flohidosilicic (được thêm vào nhiều nguồn cung cấp nước để tạo flo cho nước), thu hút mangan và chì (cả hai đều có thể có trong một số loại đường ống dẫn nước). Có thể do ái lực với chì, florua có liên quan đến mức độ chì trong máu cao hơn ở trẻ em, đặc biệt là ở các nhóm thiểu số.498 Chì được biết là có chỉ số IQ thấp hơn ở trẻ em, 499 và chì thậm chí còn có liên quan đến hành vi bạo lực.500 501 Khác nghiên cứu hỗ trợ mối liên hệ tiềm ẩn của florua với bạo lực.502